HEILMITTEL-RICHTLINIE
ÜBERSICHT DER ÄNDERUNGEN AB 1. OKTOBER 2020
Im Gemeinsamen Bundesausschuss wurde am 19. September 2019 die überarbeitete Heilmittel-Richtlinie beschlossen. Die Änderungen gelten ab 1. Oktober 2020. Nachfolgend sind wesentliche Neuerungen und damit verbundene Vorteile aufgeführt.
BGH: Privater Krankenversicherung muss Wartungskosten für computergesteuertes Kniegelenk einer Beinprothese erstatten
Bundesgerichtshof, Urteil vom 07.11.2018
– IV ZR 14/17 –
BGH: Privater Krankenversicherung muss Wartungskosten für computergesteuertes Kniegelenk einer Beinprothese erstatten
Austausch eines Gel-Liners als erstattungsfähige Wartungskosten
Ein privater Krankenversicherer muss die Wartungskosten für ein computergesteuertes Kniegelenk erstatten. Dazu gehören etwa die Kosten für den Austausch eines Gel-Liners. Dies hat der Bundesgerichtshof entschieden.
Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Im Mai 2013 erhielt ein Mann eine Beinprothese, die mit einem computergesteuerten Kniegelenk im Wert von 40.000 EUR ausgestattet war. Im Sommer 2015 kam es zu einer Service-Inspektion, bei der vor allem ein sogenannter Gel-Liner mit Distalanschluss ausgewechselt wurde. Dieser dient der Verbindung zwischen dem Prothesenschaft und dem Beinstumpf und sorgt für den passgerechten Halt der Prothese. Die Kosten dafür in Höhe von über 1.600 EUR verlangte der Mann von seinem privaten Krankenversicherer ersetzt. Nach dessen Allgemeinen Versicherungsbedingungen war die “medizinisch notwendige Heilbehandlung” ein Versicherungsfall. Nach dem Krankenkostentarif des Versicherers waren die Kosten für “technische Hilfsmittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen”, erstattungsfähig. Es folgte eine knappe Auflistung von Hilfsmitteln, die unter anderem die Hilfsmittel “Beinprothesen” enthielt. Die Kosten “für Hilfsmittel gleicher Art” waren nur innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Der Versicherer berief sich nunmehr darauf, dass kein Versicherungsfall vorliege, der Gel-Liner nicht unter dem Begriff “Beinprothese” falle und die Kosten des Austauschs des Gel-Liners unter die Dreijahresregelung falle. Der Versicherungsnehmer sah dies anders und erhob daher Klage.
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Kind mit FAS hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für Begleithund
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18.02.2020
– L 16 KR 253/18 –
Kind mit FAS hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für Begleithund
Begleithunde sind kein Hilfsmittel der GKV
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass Begleithunde für Kinder, die an einem fetalen Alkoholsyndrom (FAS) leiden, nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden müssen
Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Geklagt hatte ein Grundschüler aus dem nördlichen Niedersachsen. Der Junge wurde als viertes von sechs Kindern einer alkoholkranken Mutter geboren. In der Schwangerschaft hatte die Frau in erheblichen Mengen Alkohol getrunken und alle Hilfsangebote abgelehnt. Nach der Geburt wurde das Kind in Obhut genommen und lebt seitdem bei Pflegeeltern. Wegen des Alkoholkonsums der Mutter bestehen bei dem Jungen ein FAS und eine Entwicklungsverzögerung. Er ist dadurch sehr zappelig und neigt zum Redeschwall. In der Schule begleitet ihn eine Integrationshelferin, die ihn schon im Kindergarten unterstützt hat.
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Volltext:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=210911
Krankenkasse muss Kosten für Anschaffung eines GPS-Alarmgeräts für geistig Behinderten mit Weglauftendenz übernehmen
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.09.2019
– L 16 KR 182/18 –
Krankenkasse muss Kosten für Anschaffung eines GPS-Alarmgeräts für geistig Behinderten mit Weglauftendenz übernehmen
Gerät ist als spezielles Hilfsmittel für Behinderte zu werten
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass eine fixierbare GPS-Uhr mit Alarmfunktion für einen geistig Behinderten mit Weglauftendenz ein Hilfsmittel zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung sein kann.
Dem Verfahren lag der Fall eines 19-jährigen Mannes aus der Nähe von Bremen zugrunde. Er leidet an einem Down-Syndrom mit geistiger Behinderung und Weglauftendenz. Sein behandelnder Arzt beantragte bei der Krankenkasse eine GPS-Notfalluhr, die Alarm auslöst sobald er einen definierten Aufenthaltsbereich verlässt. Die Uhr sei erforderlich, da er sich durch Orientierungslosigkeit selbst gefährde und in der Tagesförderungsstätte nicht ständig beaufsichtigt werden könne. Herkömmliche Notrufsysteme habe er bislang eigenständig entfernt; dieses Gerät könne jedoch an seinem Handgelenk fixiert werden.
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Liegt nicht vor
Der lange Weg bis zum Beschluss
Der lange Weg bis zum Beschluss
Bereits im April 2018 hatte die Bundesdelegiertenkonferenz von PHYSIO-DEUTSCHLAND die zentralen Forderungen zur Entbürokratisierung und im Oktober 2018 dem G-BA in einer ersten Anhörung mitgeteilt. Andrea Rädlein, Vorsitzende von PHYSIO-DEUTSCHLAND betonte damals: „Teilweise bohren wir hier dicke Bretter, aber unsere Argumente für eine Vereinfachung finden Gehör. Wir bleiben so lange am Thema dran, bis der Beschluss des G-BA in trockenen Tüchern ist.“ Das Ergebnis der Überarbeitung zeigt nun, es hat sich gelohnt!
Die Änderungen im Überblick
Die nachfolgenden Punkte werden zukünftig für deutlich weniger Bürokratie in den Heilmittelpraxen sorgen:
- Abschaffung der verschiedenen Verordnungsarten: Ob eine Verordnung innerhalb oder außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden muss, spielt zukünftig keine Rolle mehr! Alle bisherigen Verordnungsarten (Erst-, Folge und Verordnung außerhalb des Regelfalls) werden ersatzlos gestrichen. Besteht über die sogenannte orientierende Behandlungsmenge (alt Höchstverordnungsmenge im Regelfall) hinaus weiterer Behandlungsbedarf, kann der Arzt einfach weiter verordnen, ohne dass er eine besondere Verordnungsart wählen, oder irgendwo ein Kreuz machen muss!
- Neuer Verordnungsfall sechs Monate nach dem Tag der Ausstellung der letzten Verordnung: Neue Regelfälle, bei denen sämtliche Verordnungsarten durchlaufen werden müssen, gehören der Vergangenheit an! Nach der neuen Richtlinie kann der Arzt zukünftig fortlaufend – abhängig von der Diagnosegruppe – jeweils 6er bzw. 10er-Verordnungen ausstellen. Bei Patienten mit Diagnosen im Sinne des langfristigen Heilmittelbedarfs oder dem besonderen Verordnungsbedarf kann der Arzt maximal so viele Behandlungseinheiten verordnen, wie innerhalb von 12 Wochen abgegeben werden könnten (z.B. 12 Behandlungen, 1 x wöchentlich oder 24 Behandlungen 1 – 2 x wöchentlich).
Neu: Liegen zwischen dem letzten Verordnungsdatum und dem neuen Verordnungsdatum mehr als 6 Monate, wird ein neuer Behandlungsfall ausgelöst. Dadurch besteht die Möglichkeit für den Arzt, erneut 12 Behandlungseinheiten Massage und standardisierte Heilmittelkombinationen (D1) zu verordnen.
- Verschlankter Heilmittelkatalog: Die bisher insgesamt 22 Diagnosegruppen werden zu 13 Diagnosegruppen zusammengefasst. Dabei wird nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und langfristigem Bedarf unterschieden. Der Wechsel von einer zur anderen Diagnosegruppe, zum Beispiel von WS1 zu WS2 entfällt damit. Außerdem werden alle in der jeweiligen Diagnosegruppe verordnungsfähigen vorrangigen, optionalen und ergänzenden Heilmittel zusammengefasst.
- Individuelle Leitsymptomatik: Ärzte können künftig individuelle Leitsymptomatiken auf der Verordnung angeben.
- Bis zu drei vorrangige Heilmittel verordnungsfähig: Verschiedene passive und aktive Maßnahmen auf einer Verordnung? In Zukunft kein Problem mehr. Bis zu drei unterschiedliche vorrangige Heilmittel darf der Arzt zukünftig gemeinsam verordnen.
- Neuer Arzt, neuer Verordnungsfall: Jeder Arzt muss zukünftig nur den eigenen Verordnungsfall im Blick behalten. Parallel ausgestellte Verordnungen anderer Ärzte lösen jeweils neue Verordnungsfälle aus und werden nicht zusammengerechnet.
- Flexiblere Behandlungsfrequenz: Terminplanung mit dem Patienten wird endlich einfacher. Denn statt nur starrer Behandlungsfrequenzen kann der Arzt nun auch Frequenzspannen über sein Praxisverwaltungsprogramm verordnen.
- Von 14 auf 28 Tage: Auch der Beginn der Behandlung wird zeitlich entzerrt. Statt bislang 14 Tage, haben Physiotherapeuten künftig grundsätzlich 28 Tage Zeit, um mit der Behandlung zu beginnen, es sei denn, der Arzt vermerkt auf der Verordnung, dass ein „dringlicher“ Behandlungsbedarf vorliegt. In diesen Fällen muss die Behandlung spätestens innerhalb 14 Tagen aufgenommen werden. Auch die Unterbrechungstatbestände wie Urlaub oder Krankheit werden künftig rechtssicher geregelt.
- Doppelbehandlungen: Die Möglichkeit der Verordnung von Doppelbehandlungen wird erstmals explizit erwähnt.
- Wechsel Einzeltherapie zu Gruppentherapie: Der Therapeut kann den Patienten in Zukunft eigenständig von der Einzeltherapie in die Gruppentherapie umplanen.
MS-Patient hat bei möglicher Alternativtherapie keinen Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis Verwendung
Sozialgericht Osnabrück, Urteil vom 15.04.2019
– 46 KR 455/18 –
MS-Patient hat bei möglicher Alternativtherapie keinen Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis Verwendung von Cannabis kann nicht zur Prophylaxe der Multiplen Sklerose erfolgen
Das Sozialgericht Osnabrück hat entschieden, dass ein Patient mit Multipler Sklerose keinen Anspruch auf die Versorgung mit medizinischem Cannabis hat, wenn es eine Alternativtherapie gibt.
Der 1978 geborene Kläger des zugrunde liegenden Verfahrens leidet seit 2006 unter einer chronischen, schubweise verlaufenden Multiplen Sklerose. Der den Kläger behandelnde Neurologe und Psychiater verordnete eine Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten zulasten der beklagten gesetzlichen Krankenversicherung.
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Urteil:
Liegt im Volltext noch nicht vor
Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.03.2019
– L 4 KR 50/16 –
Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet: Versorgung mit maßgefertigten Echthaarteil kann aus medizinischen Gründen erforderlich sein Partieller Haarverlust ist bei Frauen als Behinderung zu bewerten
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die Versorgung mit einem maßgefertigten Echthaarteil aus medizinischen Gründen erforderlich sein kann. Die Kostenbegrenzung auf einen Höchstbetrag gilt dabei nicht.
Im zugrunde liegenden Fall klagte eine 55-jähige Frau aus der Grafschaft Bentheim. Sie litt an einer Schuppenflechte, die zunehmend zu kreisrundem Haarausfall führte. Um die kahlen Stellen zu bedecken, beantragte sie bei ihrer Krankenkasse ein handgeknüpftes Echthaarteil. Die Kosten beliefen sich auf 1.290 Euro.
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Urteil:
Liegt im Volltext noch nicht vor
Präimplantationsdiagnostik nur bei hohem Risiko einer Erkrankung im Schweregrad der Muskeldystrophie Duchenne zulässig
Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Urteil vom 14.03.2019
– 20 B 17.1507 –
Präimplantationsdiagnostik nur bei hohem Risiko einer Erkrankung im Schweregrad der Muskeldystrophie Duchenne zulässig
Entscheidend für Beurteilung des Schweregrads ist konkret zu erwartender Ausprägungsgrad der Erbkrankheit und damit verbundene Auswirkungen auf Eltern
Der Bayerische Verwaltungsgerichtshof hat entschieden, dass eine Präimplantationsdiagnostik (PID) nur bei einer Erbkrankheit durchgeführt werden darf, die mindestens den Schweregrad der Muskeldystrophie Duchenne aufweist. Diese hat der Gesetzgeber in dem Gesetz zum Schutz von Embryonen (ESchG) als schwerwiegende Erbkrankheit eingestuft.
Die Muskeldystrophie Duchenne verläuft progredient und führt zu einem Muskelverfall, der in den meisten Fällen im jungen Erwachsenenalter zum Tod führt. Nur in derartigen Fällen besteht ein Anspruch gegenüber der Bayerischen Ethikkommission, dass diese der Durchführung einer PID zustimmt. Die Zustimmung ist erforderlich, da die Durchführung einer PID grundsätzlich verboten und strafbar ist und nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt werden kann. Einen Beurteilungsspielraum der Ethik-Kommission, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist, hat das Gericht in diesem Fall nicht anerkannt. Es hat die Entscheidung einer vollen gerichtlichen Prüfung unterzogen und sie im Ergebnis bestätigt.
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Urteil:
Liegt im Volltext noch nicht vor
Gesetzlich Krankenversicherter hat Anspruch auf Rollstuhl mit motorunterstütztem Rollstuhlzuggerät
Sozialgericht Osnabrück, Urteil vom 13.11.2018
– S 42 KR 516/16 –
Gesetzlich Krankenversicherter hat Anspruch auf Rollstuhl mit motorunterstütztem Rollstuhlzuggerät
Bewegungsradius zur Sicherung der Mobilität und einer selbstbestimmten Lebensweise wird durch vorhandenen Greifreifenrollstuhl nicht ausreichend Rechnung getragen
Das Sozialgericht Osnabrück hat entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet ist, einen gesetzlich Krankenversicherten mit einem Rollstuhl zu versorgen, der mit einem Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung ausgestattet ist.
Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der 1966 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet an eine hereditären spastischen HSP (HSP=Highly Sensitive Person). Bei der HSP handelt es sich um eine langsam fortschreitende Erkrankung, die durch eine spastische Gangstörung charakterisiert ist.
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Urteil:
liegt im Volltext noch nicht vor
Genehmigungsfiktion (3-5 Wochen Frist) gilt nicht mehr für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich
Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich Urteil vom 15.3.2018
Detlef Sonnenberg Aktuelles, Gerichtsurteile
– Az B3 KR 18/17 R –
Mit diesem Urteil hat das Bundessozialgericht zum Thema „Genehmigungsfiktion gem.§13 Abs.3a SGB V“ eine Kehrwende zu der bisher überwiegende Rechtsprechung eingeleitet.
Während bislang die weit überwiegende Zahl der Sozialgerichts davon ausging, dass Anträge von Versicherten in der gesetzlichen Krankenkassen innerhalb von drei Wochen bzw. fünf Wochen ( bei Einschaltung des MDK ) beschieden werden müssen, gilt diese Regel nun nicht mehr für Hilfsmittelversorgungen, die zum Ausgleich der Behinderung eingesetzt (z, B. Prothesen, Orthesen, Fußhebersysteme, Rollstühle ect.).
Die hat das Bundessozialgericht in der Pressemitteilung zu der Entscheidung wie folgt begründet:
„Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung“ (§33 Abs.1 Satz 1 Var. 2 SGB V ) und zum Behinderungsausgleich (§33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) gehören – anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen (§33 Abs.1 Satz 1 Var. 1 SGB V) – zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit…. Therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern.
Auch wenn davon auszugehen ist, dass sich „über lang oder kurz“ das Bundesverfassungsgericht noch mit der Thematik beschäftigen wird, ist derzeit bei Leistungsträgern an die Krankenkasse die neue Rechtslage bereits zu berücksichtigen.
Wir empfehlen daher darauf zu achten, zu welchem Zweck das Hilfsmittel eingesetzt werden soll. (Therapie oder Behinderungsausgleich ?) Bei Hilfsmitteln zur Therapie der Erkrankung ist weiterhin die 3 bzw. 5 Wochen-Frist des §13 Abs.3a SGB V anwendbar.
Bei Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich gilt nun die Fristenregelung des §18 SGB IX.
Hiernach muss die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 2 Monaten ab Antragseingang entscheiden. Eine Fristverlängerung ist unter bestimmten Umständen möglich.
Erst nach Ablauf dieser deutlich längeren Frist kann eine Genehmigungsfiktion eintreten, die die Möglichkeit der Selbstbeschaffung eröffnet.
Vorsorglich möchten wir darauf hinweisen, dass weiterhin für sämtliche Hilfsmittel (zur Therapie oder Behinderungsausgleich) die Grundregel gilt, dass nach Zugang des Ablehnungsbescheid ein Recht auf Selbstbeschaffung des Hilfsmittels besteht. Die Krankenkasse muss im Fall einer rechtswidrigen Ablehnung die Kosten für den Kaufpreis des Hilfsmittels erstatten, soweit die Leistung medizinisch notwendig war.
Quelle: Müller & Dr. Paul, Rechtsanwälte
Schwerstbehindertes Kind erhält häusliche Krankenpflege
Datum: 14.04.2015
– Az.: L 5 KR 605/15
Kurzbeschreibung: Der 5. Senat des Landessozialgerichts hat die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Baden-Württemberg im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verpflichtet, häusliche Krankenpflege für ein schwerstbehindertes Mädchen zu gewähren.
Schwerstbehindertes Kind erhält häuslicheKrankenpflege
Der 5. Senat des Landessozialgerichts hat die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Baden-Württemberg im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verpflichtet, häusliche Krankenpflege für ein schwerstbehindertes Mädchen zu gewähren. Bis zu einer Entscheidung in der Hauptsache können die Eltern damit eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung ihrer Tochter sicherstellen.
Das zweijährige Kind leidet an einer schweren Entwicklungsstörung und ist mehrfach geistig und körperlich behindert. Nach einer Operation mit erheblichen Komplikationen wenige Tage nach der Geburt musste das Mädchen vier Monate lang dauerhaft künstlich beatmet werden. Auch danach war noch häufig eine Beatmung erforderlich, insbesondere während der Nachtzeit für bis zu vier Stunden täglich. Die Sauerstoffgabe erfolgte über eine operative Öffnung der Luftröhre am Hals, ein sog. Tracheostoma. Durch diese Öffnung konnte auch Sekret abgesaugt werden, was anfangs noch häufig notwendig war
Zunächst hatte die AOK häusliche Krankenpflege im Umfang von 16 Stunden täglich, später für 13 Stunden am Tag gewährt. Die eingeschalteten Pflegedienste übernahmen bis zu drei Tagesdienste und vier Nachtwachen pro Woche. Während der übri-gen Zeit kümmerten sich die Eltern um ihrer Tochter. Nachdem die Öffnung der Luftröhre im Herbst 2014 operativ wieder geschlossen werden konnte, bewilligte die Krankenkasse häusliche Krankenpflege nur noch für täglich drei Stunden. Zuvor hatte ein von der AOK eingeschalteter Gutachter eine durchgehende Überwachung des Kindes nicht mehr für erforderlich gehalten. Die Atmungssituation habe sich zwischenzeitlich stabilisiert und das Kind könne nun auch selbständig Sekret abhusten, befand der Mediziner.
Gegen diese Entscheidung setzten sich die Eltern des Mädchens zur Wehr. Sie könnten ihre Tochter nach wie vor nicht aus den Augen lassen. Ihre Tochter drehe sich nachts häufig in die Rückenlage und erbreche sich. Wegen der Gefahr des Erstickens sei deshalb gerade zur Nachtzeit eine Überwachung zwingend notwendig. Nach der Entfernung des Tracheostomas sei die Situation eher schwieriger gewor-den, da Beatmen und Absaugen jetzt nicht mehr so einfach durchgeführt werden könnten.
Die Richter des 5. Senats gaben vorläufig den Eltern des Mädchens Recht. Um abschließend beurteilen zu können, ob und ggf. für welchen Zeitraum das Kind noch Leistungen der häuslichen Krankenpflege benötige, müssten umfangreiche medizinische Ermittlungen durchgeführt werden. Zunächst seien die behandelnden Ärzte des Kindes zu hören; anschließend müsse dann über die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens entschieden werden. Wegen der Eilbedürftigkeit des Falls könnten diese Ermittlungen aber nicht im Rahmen des Verfahrens des einstweiligen Rechtschutzes erfolgen, sondern müssten dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben. Über den Eilantrag der Eltern des Mädchens sei deshalb im Rahmen einer Folgenabwägung zu entscheiden. Hierbei müsse dem Interesse des Kindes der Vorrang eingeräumt werden, da dessen Leben bedroht sei, sollte sich die Einschätzung der Krankenkasse als falsch erweisen. Gegenüber diesem hohen Gut müsse das Interesse der Krankenkasse, einen Vermögensschaden durch möglicherweise zu Unrecht gewährte Leistungen zu vermeiden, zurückstehen.
In erster Instanz hatte noch die AOK obsiegt. Das Sozialgericht Konstanz hatte die Beurteilung des Gutachters der Krankenkasse für überzeugend gehalten und den Eilantrag der Eltern abgelehnt. Diese Entscheidung hob das Landessozialgericht auf und gab der Beschwerde der Eltern statt.
Beschluss des 5. Senats des LSG Baden-Württemberg vom 14.04.2015
Az.: L 5 KR 605/15
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung
§ 37 Häusliche Krankenpflege
…
(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus aus-nahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr be-steht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Auf-enthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfü-gung gestellt wird.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
…
(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2 Satz 1.
Rupert Hassel
Richter am Landessozialgericht
– Pressesprecher –
Ein gesetzlich Krankenversicherter
Sozialgericht Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013
– S 21 KR 282/13
Ein gesetzlich Krankenversicherter hat sich darauf berufen, dass sein Antrag bei der Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden ist. Das Sozialgericht hat ihm durch Urteil (Az. S 21 KR 282/13) Recht geben. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung als genehmigt.
§ 13 SGB V in der Fassung seit 26. Februar 2013
[…]
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
[…]
Der gesetzlich Krankenversicherte hat erfolgreich die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese erreicht, ohne dass seine Krankenkasse die Notwendigkeit der Neuversorgung geprüft hat. Er hat sich darauf berufen, dass sein Antrag nicht innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden ist.
Das Sozialgericht hat ihm Recht geben. Die Krankenkasse habe nach Eingang des Antrags weder innerhalb von drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht – anders als ein fehlerhafter Bescheid – zurückgenommen werden.
An Diabetes mellitus leidendes
Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.07.2014
– L 3 SB 195/13 –
An Diabetes mellitus leidendes, schwerbehindertes Kind hat keinen Anspruch auf Zuerkennung des Merkzeichens “B”
Latente Gefahr von Unterzucker nicht ausreichend für begründete Notwendigkeit einer ständigen Begleitung bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmitteln
Die latente Gefahr eines hypoglykämischen Zustands bei einem an Diabetes mellitus leidenden, schwebehinderten Kindes allein ist nicht ausreichend, um die Notwendigkeit einer ständigen Begleitung bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln zu begründen und damit die Zuerkennung des Merkzeichens “B” zu erhalten. Dies entschied das Bayerische Landessozialgericht.
Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Ein 2007 geborenes schwerbehindertes Kind leidet an einemDiabetes mellitus, es ist auf Insulingaben angewiesen. Das zuständige Amt erkannte die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen “H” an, lehnte aber die die Zuerkennung des Merkzeichens “B” ab. Diabetes Mellitus führe nicht regelhaft zur Zuerkennung des Merkzeichens “B” bei Kindern. Wie bei Erwachsenen sei darauf abzustellen, ob schwerer “Unterzucker” drohe. Das sei der falsche Maßstab – so die Klägerin. Es sei ein Vergleich mit nichtbehinderten gleichaltrigen Nichtbehinderten zu ziehen, andernfalls liege eine Diskriminierung wegen des jugendlichen Alters vor.
LSG verneint Zuerkennung des Merkzeichens “B”
Das Bayerische Landessozialgericht entschied, dass die Zuerkennung des Merkzeichens “H” bei einem Kind, das an insulinpflichtigem Diabetes leidet, nicht automatisch zur Zuerkennung auch des Merkzeichens “B” führe. Die latente Gefahr hypoglykämischer Zustände allein reiche nicht aus, die Notwendigkeit einer ständigen Begleitung bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln zu begründen. Für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen des Nachteils “B” bei einem behinderten Kind vorliegen, seien vielmehr dieselben Kriterien wie bei einem Erwachsenen maßgebend. Alterstypische Beeinträchtigungen führten nicht zu einem Nachteilsausgleich im Schwerbehindertenrecht.
bis zum Ende der Schulpflicht als Hilfsmittel
Hilfsmittel, die beim Schulbesuch benötigt werden, gelten bis zum Ende der Schulpflicht als Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich bei einem Grundbedürfnis (22.4.2004, B 3 KR 13/03 R) und sind von der Krankenkasse zu leisten. Die Beschränkung des Grundbedürfnisses Bildung auf die die der Schulpflicht unterliegende Zeit ist zu Recht kritisiert worden (vgl. Reimann, Diskussionsforum A Nr. 1/2005 reha-recht.de/forum-a/beitrag/…iskussionsbeitrag-01-2005). Im Lichte von Art. 24 UN-BRK (Recht auf Bildung) sollte diese Rechtsprechung korrigiert werden, ggf. durch den Gesetzgeber. Hilfsmittel zur Bildung sind darüber hinaus Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, die im Regelfall vom Träger der Sozialhilfe (Eingliederungshilfe ) geleistet werden (§ 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII mit § 55 SGB IX). Dabei ist die Anrechnung von Einkommen und Vermögen der Unterhaltspflichtigen eingeschränkt (§ 92 Abs. 2 Nr. 2 SGB XII). Dies gilt auch bei Hilfsmitteln (LSG Saarland, Urt. v. 2410.2013, L 11 SO 14/12, ZFSH/SGB 2014, 112 – Tafelkamera).
Bei nicht individuellen Hilfsmitteln könnte der Träger der Sozialhilfe den Standpunkt vertreten, die Schule sei für die Hilfsmittelversorgung zuständig. Die Rechtsprechung hat – in Fällen der Schulassistenz – dieses Argument in Einzelfällen akzeptiert (vgl. LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 17.2.2014, L 9 SO 222/13 B ER; kritisch: Hechler/ Plischke, Diskussionsforum A Nr. 15/2014 reha-recht.de/forum-a/beitrag/…kussionsbeitrag-a15-2014/). Dem ist aber entgegenzuhalten, dass der Sozialhilfeträger zuumindest solange leisten muss, wie die Schule nicht leistet. Er kann sich die Kosten ggf. nach § 93 SGB XII vom Schulträger wiederholen (BSG, Urt. v. 22.3.2012, B 8 SO 30/10 R, BSGE 110, 301).
Ist die Zuständigkeit zwischen Sozialhilfeträger und Krankenkasse strittig, gilt nach § 14 SGB IX, dass der erstangegangene Träger zuständig ist und leisten muss, es sei denn, er hat den Antrag innerhalb von zwei Wochen weitergeleitet. Hat er in der Frist weitergeleitet, ist der zweitangegangene Träger zuständig. Der so zuständige Träger muss leisten und sich die Kosten ggf. im Erstattungswege wiederholen. Einen solchen Mechanismus zwischen Sozialleistungsträgern und Schulen gibt es bisher nicht. Dies müssten die Länder regeln.
Zur Beratung sind die gemeinsamen Servicestellen der Rehabilitationsträger (§§ 22, 23 SGB IX) verpflichtet, die es in jedem Kreis und jeder kreisfreien Stadt gibt. Ebenso ist jeder einzelne Sozialleistungsträger zur umfassenden Beratung und Auskunft verpflichtet (§§ 14, 15 SGB I). Ist man damit nicht zufrieden, gibt es die nach § 65b SGB V geförderten Beratungsstellen der Unabhängigen Patienetneberatung. Zudem unterstützen die Verbände der Selbsthilfe behinderter Menschen und die Sozialverbände. Die Sozialverbände und die Gewerkschaften geben auch Rechtsschutz in Sozialrechtsfragen. Leider gibt es Situationen, in denen nur Widerspruch und Klage, ggf. unterstützt durch verbandliche oder anwaltliche Vertretung, weiterhelfen.
Stromkosten für Rollstühle
Stromkosten- die für die Nutzung eines von der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Elektrorollstuhls anfallen, fallen in die Leistungspflicht der Krankenkassen ( Bundessozialgericht Az. 3 RK 12/96 vom 06.02.1997).
Die Inanspruchnahme zur Ermittlung des Verbrauches des Stroms eines Elektrorollstuhls ist über den Kilometerstand und Fahrtenbuch zu regeln, da aber viele Rollstühle nicht mit einem Kilometerzähler ausgestattet sind erhält der Versicherte je nach Krankenkasse eine Pauschale( z.B. AOK 5,11€ pro Monat). Eine geforderte Selbstbeteiligung an den Stromkosten ist rechtswidrig.
